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Type de demande

Sélectionnez le type de service dont vous avez besoin :

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Cotation Auto

Nouvelle affaire automobile

🏠

Cotation Habitation

Nouvelle affaire habitation

🏢

Locataire Occupant

Souscription locataire

🔄

Substitution Véhicule

Remplacement de véhicule

Informations de l'assuré

Nom complet de l'assuré 1 *

Date de naissance *

Téléphone

Courriel

Y a-t-il un deuxième assuré?

Oui Non

Nom complet de l'assuré 2

Date de naissance

Adresse complète *

Emploi / Poste

En poste depuis

Informations du permis

No. de permis de conduire

Permis depuis

Documents (optionnel)

Permis de conduire

+

Prendre une photo ou choisir un fichier

Preuve d'assurance actuelle

+

Prendre une photo ou choisir un fichier

Assurance antérieure

Assureur actuel / antérieur

No. de police

Date d'expiration

Assuré sans interruption depuis

Date d'effet souhaitée pour le nouveau contrat

Autorisations

J'autorise la consultation de mon dossier de crédit J'autorise la transmission de mes données conformément à la Loi 25 pour toute la durée de la relation avec AssurExperts ? J'accepte que mes données soient transmises de manière sécurisée à AssurExperts pour le traitement de ma demande J'autorise la consultation du FCSA pour tous les conducteurs ?

Informations du véhicule

Année *

Marque *

Modèle *

Numéro d'identification du véhicule (NIV) ?

Date d'achat

Immatriculation

État du véhicule

Neuf Usagé

Kilométrage

Prix payé ($)

Modifications au véhicule?

Aucune Oui

Créancier (nom et adresse)

Utilisation du véhicule

Conducteur principal

Conducteur occasionnel

Utilisation

Promenade seulement Trajet travail Affaires

Distance trajet travail (km aller)

Km annuel estimé

Km hors Québec annuel

Photos du véhicule (optionnel)

Photo avant

+

Photo

Photo arrière

+

Photo

Photo odomètre

+

Photo

Historique de conduite (6 dernières années)

Infractions, suspensions ou accidents pour tous les conducteurs désignés.

Facteurs aggravants ?

Veuillez répondre honnêtement à chacune de ces questions.

Antécédents judiciaires (assuré ou personne vivant avec l'assuré)?

Non Oui

Maison vacante?

Non Oui

Interruption d'assurance?

Non Oui

Refusé ou annulé par un assureur?

Non Oui

Faillite ou proposition au consommateur?

Non Oui

Isolation prohibée (UFFI)? ?

Non Oui, recouvert Oui, non recouvert

Présence de plomberie en acier?

Non Oui

Race de chien prohibée?

Non Oui

Panneau électrique à fusible?

Non Oui

Sinistre en cours ou antérieur?

Non Oui

Infiltration / fissures aux fondations?

Non Oui

Location court terme (Airbnb, etc.)?

Non Oui

Fumeur habitant à la même adresse?

Non Oui

Activités commerciales sur place?

Non Oui

Caractéristiques du bâtiment

Date d'achat

Année de construction

Structure

Dimensions (aire habitable en pi²)

Nombre d'étages

Type de fondation

Présence de sous-sol

Oui Non Vide sanitaire

% de finition du sous-sol

Accès extérieur?

Oui Non

Nombre de salles de bain (et équipements dans chacune)

Revêtement de toiture

Âge des portes et fenêtres

Revêtement extérieur

Type d'isolation

Accessible à l'année?

Oui Non

Distance de la caserne de pompiers

Moins de 8 km Plus de 8 km

Distance de la borne-fontaine

Moins de 300 m Plus de 300 m

Créancier hypothécaire (nom et adresse)

Plomberie

Type de plomberie

Année du chauffe-eau

Fosse septique et puits?

Non Oui

Rénovations plomberie (dates et types)

Type et année de la valve d'entrée d'eau

Électricité

Type de filage

Ampérage de la boîte électrique

Année de la boîte électrique

Rénovations électriques (dates et types)

Chauffage

Chauffage principal (type et année)

Chauffage auxiliaire

Présence d'un chauffage au bois?

Non Oui

Année d'installation

Installation professionnelle?

Oui Non

Appareil homologué?

Oui Non

Type de cheminée

Fréquence de ramonage

Nombre de cordes/an

Présence d'un chauffage au mazout?

Non Oui

Année d'installation

Année du réservoir

Type de réservoir

Emplacement

Intérieur Extérieur

Dépendances (garage, remise)

Avez-vous des dépendances (garage, remise, cabanon)?

Non Oui

Type de bâtiment

Dimensions

Type de fondation

Revêtement de toiture et année

Chauffage (type et année, si applicable)

Montant assurable souhaité

Photos de la propriété (optionnel)

Photo extérieure

+

Photo

Photo intérieure

+

Photo

Informations locataire

Date du dernier déménagement

Jamais été refusé ou annulé par un assureur?

Jamais Oui

Dossier criminel (assuré ou personne vivant avec l'assuré)?

Non Oui

Faillite ou proposition au consommateur?

Non Oui

Présence de chien?

Non Oui

Activités professionnelles sur les lieux?

Non Oui

Sinistres antérieurs

Risque physique du bâtiment

Structure

Année de construction

Dimensions (aire habitable)

Nombre d'étages

Revêtement de toiture et année

Âge des portes et fenêtres

Revêtement extérieur

Piscine?

Non Oui

Distance caserne

< 8 km > 8 km

Distance borne-fontaine

< 300 m > 300 m

Systèmes du bâtiment

Année du chauffe-eau

Rénovations plomberie

Panneau électrique

Rénovations électriques

Chauffage principal (type et année)

Chauffage auxiliaire (type et année)

Chauffage au bois?

Non Oui

Conforme? Nb de cordes? Fréquence de ramonage?

Véhicule remplacé

Véhicule remplacé (année, marque, modèle)

Nouveau véhicule

Année, marque, modèle *

Immatriculation

Créancier

État

Neuf Usagé

Prix payé ($)

Kilométrage

Système de repérage

Véhicule modifié ou équipement ajouté?

Non Oui

Même utilisation que le véhicule remplacé?

Oui Non

Nouvelle utilisation

Résumé de votre demande

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